Minggu, 20 Maret 2011

Pendekatan diagnose kasus aminorhoe primer wanita usia 16 tahun yang belum pernah haid

Anamnesis yang akurat berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan sejak kanak-kanak, termasuk tinggi, berat badan dan usia saat pertama kali mengalami pertumbuhan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan.
Dapatkan pula informasi anggota keluarga yang lain (ibu dan saudara wanita) mengenai usia mereka pada saat menstruasi pertama, karena biasanya antara ibu dan anak-anaknya pertama kali mendapatkan menstruasi hanya berselang 1 tahun.
Informasi tentang banyaknya perdarahan, lama menstruasi, dan periode menstruasi terakhir juga perlu untuk ditanyakan.
Riwayat penyakit kronis yang pernah diderita, trauma, operasi, dan pengobatan juga penting untuk ditanyakan.
Kebiasaan-kebiasaan dalam kehidupan seksual, penggunaan narkoba, olahraga, diet, situasi di rumah dan sekolah, dan kelainan psikisnya juga penting untuk ditanyakan.
Gejala-gejala klinis yang lain seperti gejala vasomotor, panas badan, galactorrhea, nyeri kepala, lemah badan, pendengaran berkurang, perubahan pada penglihatan juga harus ditanyakan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, yang pertama kali diperiksa adalah tanda vital, termasuk tinggi badan, berat badan dan perkembangan seksual. Pemeriksaan fisik yang lain adalah sebagai berikut :
• Keadaan umum :
- Anoreksia-cacheksia, bradikardi, hipotensi, dan hipotermi.
- Tumor hipofise-perubahan pada funduskopi, gangguan lapang pandang, dan tanda-tanda saraf kranial.
- Sindroma polikistik ovarium-jerawat, akantosis, dan obesitas.
- Inflammatory bowel disease-Fisura, skin tags, adanya darah pada pemeriksaan rektal.
- Gonadal dysgenesis ( sindroma Turner )- webbed neck, lambatnya perkembangan payudara.

• Keadaan payudara
- Galactorrhea-palpasi payudara.
- Terlambatnya pubertas- diikuti oleh rambut kemaluan yang jarang.
- Gonadal dysgenesis (sindroma Turner )- tidak berkembangnya payudara dengan normalnya pertumbuhan rambut kemaluan.

• Keadaan rambut kemaluan dan genitalia eksternal
- Hiperandrogenisme- distribusi rambut kemaluan dan adanya rambut di wajah.
- Sindroma insensitifitas androgen- Tidak ada atau jarangnya rambut ketiak dan kemaluan dengan perkembangan payudara.
- Terlambatnya pubertas- tidak disertai dengan perkembangan payudara.
- Tumor adrenal atau ovarium- clitoromegali, virilisasi.
- Massa pelvis- kehamilan, massa ovarium, dan genital anomali.

• Keadaan vagina
- Imperforasi himen- menggembung atau edema pada vagina eksternal.
- Agenesis ( Sindroma Rokitansky-Hauser )- menyempitnya vagina tanpa uterus dan rambut kemaluan normal.
- Sindroma insensitifitas androgen- menyempitnya vagina tanpa uterus dan tidak adanya rambut kemaluan.
• Uterus : Bila uterus membesar, kehamilan bisa diperhitungkan.
• Cervix : Periksa lubang vagina, estrogen bereaksi dengan mukosa vagina dan sekresi mukus. Adanya mukus adalah tanda bahwa estradiol sedang diproduksi oleh ovarium. Kekurangan mukus dan keringnya vagina adalah tanda bahwa tidak adanya estradiol yang sedang diproduksi.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pertimbangkan untuk melakukan tes laboratorium : CBC, erithrocyte sedimentation rate ( ESR ), thyroid- stimulating hormone ( TSH ), boneage, FSH dan LH, fungsi hati, BUN, kreatinin, urinalisis ( UA ), urin HCG, karyotyping, dehydroepiandrosterone sulfat ( DHEAS ), androstenedione, testosterone, adrenal suppresion test untuk 17- hydroxyprogesterone, pelvic ultrasound, MRI, dan kemungkinan radiograf untuk melihat sella turcica. Yang terakhir ini dapat mendeteksi lesi hipofise di dasar kelenjar hipofise dan dapat mengganggu sella itu sendiri. Banyak ahli yang lebih memilih MRI daripada radiograf untuk melihat sella apabila mencari CNS penyebab amenore.


ETIOLOGI AMENORE
• Keterlambatan pubertas umum
- Keterlambatan konstitusional
- Hipergonadotropik hipogonadisme
> Sindroma Turner
> Gonadal dysgenesis dengan karyotype mosaic
> Gonadal dysgenesis murni ( Sindroma Perrault, Sindroma Swyer )
> Gonadotropin-resistant ovary syndrome
> Penyebab yang didapat ( alkylating chemotherapy dosis tinggi, radiasi pelvis, oophoritis autoimun )
- Hipogonadotropik hipogonadisme
> Kondisi kronis ( kelaparan, olahraga yang berlebihan, depresi, stress
> psikologis, penggunaan mariyuana, Crohn disease, fibrosis kistik, sickle cell disease, talasemia mayor, infeksi HIV, penyakit ginjal, penyakit tiroid, diabetes melitus, anorexia nervosa )
> Lambatnya pertumbuhan tumor central nervous system ( CNS ) ( adenoma, craniofaringioma, meningioma, microadenoma hipofise )

> Abnormalnya perkembangan hipotalamus ( Sindroma Kallman, Sindroma Prader-Willi, dan Sindroma Laurence-Moon-Biedl )

Kelainan lain yang didapat ( kelainan infiltrasi [ sarcoidosis, histiositosis sel Langerhans, sifilis, tuberculoma], kelainan iskemik [ disebabkan oleh trauma, aneurisma, obstruksi pada duktus Sylvius ], dan destruksi [ radiasi dosis tinggi] )
• Pubertas normal
o Berhubungan dengan hiperandrogenisitas ( sindroma polikistik ovarii, terlambatnya onset defisiensi 21-hydroylase [hiperplasia adrenal kongenital nonklasik], tidak matangnya hypothalamic-pituitary-ovarian axis, Cushing disease, androgen-producing ovarian, atau adrenal tumor, hipertropi stromal ovarii )
o Berhubungan dengan tidak adanya hirsutisme atau virilisasi ( tidak matangnya hypothalamic-pituitary-ovarian-axis, kehamilan )
o Hipergonadotropik hipogonadisme ( gagal ovarium, kemoterapi alkilating dosis tinggi, radiasi pelvis, oophoritis autoimun )
• Traktus genital anomali
o Mullerian agenesis ( sindroma Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser )
o Obstruksi anatomi kongenital atau didapat ( imperforasi himen, transverse vaginal septum, sindroma Asherman, destruksi endometrial karena infeksi )
2.6 HIPERGONADOTROPIK HIPOGONADISME
Pubertas dikatakan terlambat, bila tidak ada perkembangan payudara pada umur 13,5 tahun, tidaka ada rambut kemaluan pada umur 14 tahun, dan tidak mendapatkan menstruasi pada umur 16 tahun. Penyebab yang paling sering dari keterlambatan pubertas adalah keterlambatan konstitusional. Penyebab tersering yang lain adalah kegagalan ovarium, yang mana termasuk diantaranya hipergonadotropik hipogonadisme. Peningkatan nilai dari FSH dan LH pada hipergonadotropik hipogonadisme disertai dengan menurunnya produksi dari estrogen.
Salah satu contoh yang paling sering terjadi pada keadaan hipergonadotropik hipogonadisme adalah pada sindroma Turner, yang mana disebabkan oleh 45,X karyotype. Gejala klinis yang khas dari sindroma Turner adalah leher webbed, stature pendek, dada seperti perisai, aurikel anomalous, dan hipoestrogenemia sebagai hasil dari tidak matangnya seksual. Gonadal disgenesis biasanya ditandai dengan FSH yang tinggi, LH dan estradiol yang rendah. Gonadal disgenesis disebabkan oleh karyotype mosaik dengan abnormalnya kromosom X atau dengan karyotype normal ( 46,XX). Pasien dengan sindroma Perrault memiliki disgenesis gonadal, karyotype normal, dan tuli saraf. Sindroma Sawyer diilustrasikan sebagai wanita yang belum dewasa dengan kariotipe 46,XY tanpa faktor testis determinan pada kromosom Y. Penyebab hipergonadotropik hipogonadisme jarang lainnya adalah sindroma ovarii gonadotropin-resistant, yang mana ditandai dengan FSH-resistant ovarii.
Penyebab hipergonadotropik hipogonadisme yang didapat dapat terjadi akibat dari kemoterapi alkylating dosis tinggi dan terapi radiasi pada pelvis. Peningkatan ESR dan anti-ovarian antibodi dapat mengakibatkan oophoritis autoimun, tapi tes yang lain jarang diperlukan. Oophoritis autoimun adalah diagnosis yang tidak bisa diperbaiki, seperti juga semua bentuk hipergonadotropik hipogonadisme yang lain.
2.7 HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADISME
Hipogonadotropik hipogonadisme dapat terjadi ketika nilai FSH dan LH rendah. Penyebab yang paling sering terjadi pada keadaan hipogonadotropik hipogonadisme termasuk diantaranya penyakit kronis, kelaparan, olahraga yang berlebihan, anoreksia nervosa, depresi, stress, dan penggunaan mariyuana. Hipogonadotropik hipogonadisme menyebabkan lambatnya pelepasan GnRH yang disebabkan oleh komponen multifaktor dari menurunnya lemak tubuh dan peningkatan β endhorphins.
Penyakit kronis dapat mempengaruhi perkembangan pubertas dengan cara mengganggu metabolisme lewat malabsorbsi dan nutrisi buruk ( Crohn disease, diabetes mellitus, hipotiroid, hipertiroid, fibosis kistik, anorexia nervosa, olahraga yang berlebihan.
Tumor di CNS dapat mengkompresi vena porta dan menghambat alur GnRH dari hipotalamus ke kelenjar hipofise. Hipofise adenoma, craniofaringioma, dan meningioma, adalah contoh dari tumor slow-growing nonmetastase, sebagai penyebab yang jarang dari hipogonadotropik hipogonadisme. Prolaktinoma hipofise anterior dapat melepas hormon prolaktin adalah tumor hipofise tersering yang menjadi penyebab hipogonadotropik hipogonadisme.
Kelainan didapat yang lain dapat mengganggu fungsi dari hipofise dengan menghancurkan sesuatu, seperti iskemik, infiltrasi, dan obstruksi. Trauma kepala, kranial aneurisma, dan proses infiltrasi ( sarcoidosis, sifilis, tuberculomas ) adalah contoh dari kondisi yang dapat mengganggu fungsi hipofise.
Perkembangan abnormal dari hipotalamus dapat terjadi karena hipogonadotropik hipogonadisme. Sindroma Kallman ditandai dengan anosmia, lambatnya pubertas, dan respon normal terhadap eksogenous gonadotropin dari embrio yang kekurangan kode protein dari gene KAL 1, yang bisa mencegah produksi sel GnRH dari migrasinya area olfaktori ke hipotalamus. Sindroma lain yang dihubungkan dengan disfungsi hipotalamus termasuk diantaranya sindroma Prader-Willi dan sindroma Laurence-Moon-Biedl.
Biasanya, amenore dengan perkembangan pubertas yang normal dihubungkan dengan hirsutisme. Penyebab tersering adalah sindroma ovarii polikistik (PCO). Sindroma PCO ditandai dengan anovulasi, hirsutisme dan obesitas. Selain anovulasi, tanda-tanda lain tidak harus selalu ada. Ovarian hipertekosis adalah asil dari hiperandrogenisitas, yang mana adalah bukti dari tanda-tanda hirsutisme, jerawat, dan obesitas dan bisa dihubungkan dengan diabetes mellitus tipe 2 dan akantosis nigrikans. Hipertekosis dapat juga menyebabkan virilisasi yang dapat dilihat pada kasus clitoromegali, botak pada bagian temporal kepala, dan perubahan pada suara.
Kasus lain dari hirsutisme adalah defisiensi late-onset 21-hidroksilase, yang dapat menyebabkan mutasi gen 21-hidroksilase, sebagai hasil dari 17-hidroxilase. Kasus lain dari hiperandrogenisme termasuk diantaranya Cushing disease, hipertropi stromal ovarii, dan androgen-producing tumor ovarii dan kelenjar adrenal. Penggunaan anabolik steroid juga bisa dipertimbangkan pada pembeda dengan amenore hiperandrogenik.
Anovulasi masih menjadi penyebab utama terjadinya amenore di kategori nonvirilisasi. Anovulasi disebabkan oleh tidak dewasanya hipothalamic-pituitary-ovarian axis, yang bisa terpisah setelah diskontinuasi dari variasi pengobatan kontrasepsi hormon dan bisa menyebabkan absennya menstruasi dalam beberapa bulan. Prematur idiopatik menopause pada 1% dari wanita dibawah 40 tahun. Kegagalan ovarium prematur dapat idiopatik, sekunder dari kemoterapi atau terapi radiasi, ataupula autoimun.
Hiperprolaktinemia adalah penyebab hipofise dari amenore pada keadaan pubertas normal. Hiperprolaktinemia dapat terjadi sebagai konsekuensi dari breastfeeding, mikroadenoma hipofise, dan penggunaan obat-obat psikoaktif ( haloperidol, phenothiazin, amitriptylin, benzodiazepin, kokain, mariyuana. )
Amenore dapat disebabkan oleh kelainan tiroid, termasuk diantaranya hipertiroid, dan hipotiroid. Hipogonadotropik hipogonadisme dapat terjadi karena kasus yang sama dengan kasus lambat pubertas. Untuk tambahan, sindroma Sheehan, yang dihasilkan dari panhipohipofisesme setelah infark hipofise dari hemorrhage atau shock post partum dapat berkembang menjadi pubertal amenore.
Amenore sebagai akibat dari anomali traktus genitalis dapat terjadi dari absennya organ reproduksi. Sindroma Mayer-Rokitansky-Hauser adalah anomali dari traktus genital yang disebabkan oleh vaginal agenesis. Uterus biasanya tidak ada, dan vagina biasanya menyempit. Karene fungsi ovarium normal dan memproduksi estradiol, maka bentuk dan besar payudara normal pula. Pubarche juga biasanya normal pada penderita pasien ini, sehingga rambut kemauan pun normal juga. Sindroma Mayer-Rokitansky-Hauser tercatat ada 15% dari penyebab amenore primer, yang ternyata merupakan penyebab tertinggi kedua amenore primer setelah sindroma Turner.
Sindroma insensitifitas androgen (ditandai dengan adanya wanita dengan hormon testicular), tercatat kurang lebih 10% dari pasien yang datang dengan kluhan amenore. Sindroma insensitifitas androgen disebabkan oleh abnormalnya reseptor androgen. Gonad adalah testikel yang memproduksi testosteron; tetapi testosteronnya tidak menimbulkan efek apapun karena reseptor androgennya tidak berfungsi. Gambaran fenotipe dari pasien dengan kondisi ini adalah wanita, tetapi sirkulasi pola hormonalnya adalah pria. Sindroma insensitifitas androgen termasuk penyakit maternal-X linked yang resesif yang mana testes tetap intraabdominal atau, dan rambut kemaluan jarang.
Regresi testikuler spontan adalah pola kelainan genetik pria yang jarang, sehingga menyebabkan terjadinya fenotipe wanita, dengan tidak adanya uterus. Untuk tambahan, beberapa defiiensi enzim mempengaruhi produksi androgen, sehingga menyebabkan pseudohermaprodit pada pria. Semua kelainan yang berupa fenotipe wanita tapi kromosomnya pria, harus dipindahkan gonadnya untuk mencegah bahaya kanker.
Amenore primer dapat terjadi karena imperforasi himen, yang ditandai dengan membesarnya uterus dan nyeri perut siklik. Sindroma Asherman terjadi setelah kuretase yang terlalu kuat, sehingga menghasilkan adhesi atau sinekia (perlengketan) dapat mencegah endometrium untuk merespon estradiol. Infeksi signifikan yang menhancurkan jalur endometrium juga dapat berakibat pada amenore primer atau sekunder.
2.7 ALGORITMA UNTUK MENGEVALUASI AMENORE DENGAN PUBERTAS LAMBAT
Dapatkan hasil laboratorium berikut : tes fungsi tiroid, pertumbuhan tulang , dan nilai prolactin, LH, FSH.
• Bila nilai FSH memanjang dan nilai tiroksin (T4) menurun, penyebabnya adalah hipotiroid.
• Bila pertumbuhan tulangnya yang lambat, maka penyebabnya adalah kelambatan konstitusional.
• Bila nilai LH dan FSHnya memanjang, dapatkan kariotipe.
o Bila kariotipenya 45,XO, maka penyebabnya adalah disgenesis gonadal ( sindroma Turner). Amenore juga bisa terjadi apabila salah satu dari dua kromosom X abnormal , seperti cincin kromosom atau hilangnya sebagian dari lengan X kromosom p atau q.
o Bila kariotipenya 46,XX, penyebab utamanya adalah kegagalan ovarium. Dapatkan pemeriksaan autoimun. Pikirkan etiologi oophoritis autoimun, efek dari terapi radiasi atau kemoterapi, defisiensi 17-ά-hidroksilase, atau sindroma ovarium resisten.
• Bila LH dan FSH menurun atau dalam batas normal, dapatkan MRI kepala.
o Bila pada pemeriksaan MRI abnormal, maka penyebabnya adalah tumor hipofise, hancurnya hipofise, atau penyakit hipotalamus.
o Bila nilai prolactin memanjang, dapatkan MRI kepala.
Apabila pada paemeriksaan MRI abnormal, penyebabnya adalah tumor hipofise atau lesi otak yang mengganggu keseimbangan hipofise. Bila pada pemeriksaan MRI normal maka penyebabnya kemungkinan penggunaan mariyuana atau obat-obat psikiatri, khususnya dopamine antagonist, yang mana bisa mengurangi faktor penghambat prolaktin dan peningkatan berkala pada nilai serum prolactin.
Bila pada pemeriksaan MRI normal dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang normal pula, maka etiologinya bisa karena penggunaan obat, gangguan pola makan, atletikisme, atau stress psikososial.
Bila pada pemeriksaan MRI abnormal tetapi pada evaluasi klinis dan pemeriksaan fik abnormal, maka penyakit kronis bisa termasuk didalamnya.
2.8 ALGORITMA UNTUK EVALUASI AMENORE DENGAN PUBERTAS NORMAL
Periksa tes kehamilan.
• Apabila tes kehamilan positif, maka rujuklah pasien ke spesialis.
• Apabila tes kehamilan negatif, periksa nilai TSH dan prolactin.
• Apabila nilai TSH dan prolaktin dalam batas normal, lakukan pemeriksaan progestinnya.
o Apabila ada perdarahan , pikirkan siklus annovulatory untuk memasukkan sindroma PCO.
o Apabila tidak ada perdarahan dan E2/ pemeriksaan progestin negatif, pikirkanlah sindroma Asherman atau obstruksi outlet.
o Apabila ada perdarahan setelah pemeriksaan E2/ progestin dan pada pemeriksaan uterus dan vagina normal, periksa nilai FSH dan LH.
Bila nilai FSH dan LH menurun atau dalam batas normal, periksa MRI kepala.
Apabila pada pemeriksaan MRI abnormal, pikirkan penyakit hipotalamus, hancurnya hipofise, atau tumor hipofise.
Apabila pada pemeriksaan MRI normal, maka lanjutkan dengan evaluasi klinis untuk menyingkirkan penyakit kronis, anorexia nervosa, penggunaan mariyuana atau kokain, atletikisme, atau stress psikososial.
Bila nilai FSH dan LH meningkat, periksa kariotipe.
Bila pada pemeriksaan kariotipe, pikirkan mosaik Turner atau mixed gonadal dysgenesis.
Bila kariotipenya abnormal (46,XX), penyebabnya kegagalan ovarium. Periksa sistem autoimun. Pikirkan oophoritis autoimun; kegagalan ovarium prematur, penggunaan terapi radiasi dan kemoterapi, atau sindroma ovarium resisten.
• Bila nilai TSH dan prolaktin memanjang, penyebabnya hipotiroidisme dan hiperprolaktinemia.
Periksa testosteron dan nilai DHEAS pada pasien dengan hirsutisme.
• Bila nilai testosteron lebih dari 90 mcg/mL dan nilai DHEAS lebih dari 700 ng/mL, pikirkan PCOS, hiperplasia adrenal kongenital, hipertekosis, atau tumor sekret androgen.
• Bila nilai testosteron dan DHEAS dalam batas normal atau sedikit meningkat, lakukan pemeriksaan progestin. Bila ada perdarahan, maka diagnosisnya adalah PCOS

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar